Revizija endoproteze kuka ili koljena je operacija kojom se djelomično ili potpuno zamjenjuje prethodno ugrađeni umjetni zglob koji više ne funkcionira pravilno. Kirurg uklanja ili mijenja jedan dio, više dijelova ili cijelu protezu te, prema potrebi, nadoknađuje izgubljenu kost i rekonstruira okolna meka tkiva. Cilj je smanjiti bol, vratiti stabilnost i omogućiti što bolju funkciju zgloba.

Iako naziv može zvučati kao ponavljanje prve operacije, revizija je u pravilu tehnički zahtjevnija od prve ugradnje. Operacija obično traje dulje, zahtijeva detaljno planiranje, posebne implantate i instrumente, a oporavak može biti sporiji. U SalonaMED specijalnoj ortopedskoj bolnici u Solinu revizijske operacije kuka i koljena izvodi Josip Vidović, dr. med., specijalist ortopedije.

Što je revizijska operacija

Primarna artroplastika je prva ugradnja umjetnog kuka ili koljena. Revizijska artroplastika je ponovni kirurški zahvat na istom zglobu kojim se popravlja ili zamjenjuje prethodno ugrađena proteza.

Prema opsegu, revizija može biti djelomična ili potpuna. Kod djelomične revizije mijenjaju se samo pojedine komponente endoproteze, dok se dobro učvršćeni i funkcionalni dijelovi mogu ostaviti na mjestu. Kod potpune revizije mijenjaju se sve ili gotovo sve komponente. Kada je uzrok infekcija, zahvat se može izvesti u jednoj ili dvije faze, što je objašnjeno u odjeljku Revizija zbog infekcije.

Koji će se pristup primijeniti ovisi o uzroku problema, stabilnosti postojećih komponenti, količini i kvaliteti preostale kosti, stanju ligamenata i mišića te općem zdravstvenom stanju pacijenta.

Koliko traje endoproteza

Većina endoproteza traje desetljećima, ali nijedna nije vječna. Prema pregledu podataka nacionalnih registara objavljenom u časopisu The Lancet 2019. godine, oko 89 % endoproteza kuka funkcionira i nakon 15 godina, oko 70 % nakon 20 godina, a oko 58 % nakon 25 godina.

Kod koljena su rezultati slični ili bolji: prema istim autorima, oko 82 % totalnih endoproteza koljena traje 25 godina. To znači da će dio pacijenata, osobito onih operiranih u mlađoj dobi, tijekom života trebati reviziju.

Kada je revizija potrebna

Revizija se razmatra kada tegobe značajno ograničavaju hodanje i svakodnevne aktivnosti, kada postoji rizik daljnjeg oštećenja kosti ili kada je prisutna infekcija.

Najčešći dugoročni razlog je aseptičko razlabavljenje: implantat gubi čvrstu vezu s kosti bez prisutne infekcije, što uzrokuje bol i nestabilnost. Često je povezano s trošenjem implantata, jer habanje plastičnog umetka stvara sitne čestice koje potiču upalnu reakciju i postupni gubitak kosti (osteolizu). Rjeđe se revizija radi zbog mehaničkog oštećenja same komponente.

Drugu skupinu čine problemi sa stabilnošću. Kod kuka glava proteze može opetovano iskakati iz čašice, a koljeno može postati nestabilno zbog nedovoljne funkcije ligamenata, nepravilnog položaja komponenti ili promjena u mekim tkivima. Ukočenost, nepravilna osovina ili položaj implantata također mogu uzrokovati bol i otežano hodanje.

Revizija je potrebna i kod infekcije oko endoproteze, koja se može javiti neposredno nakon operacije ili godinama poslije, te kod prijeloma kosti oko proteze, najčešće nakon pada. Prijelom ponekad zahtijeva istodobnu fiksaciju kosti i zamjenu proteze.

Sama bol ne znači automatski da protezu treba zamijeniti. Bol u području operiranog kuka ili koljena može dolaziti iz kralježnice, mišića, tetiva, krvnih žila ili drugih struktura. Zato je prije odluke o zahvatu potrebno utvrditi stvarni uzrok.

Simptomi upozorenja

Pregled ortopeda preporučuje se ako se nakon razdoblja dobrog funkcioniranja proteze pojavi nova ili sve jača bol u kuku, preponi, natkoljenici ili koljenu, osobito pri osloncu, hodanju, ustajanju ili penjanju stubama. Razlog za pregled su i osjećaj nestabilnosti ili „bježanja” zgloba, sve veća ukočenost, novo šepanje te ponavljano iščašenje umjetnog kuka. Klikanje, škripanje i drugi novi zvukovi iz zgloba važni su osobito ako su praćeni boli, nestabilnošću ili pogoršanjem funkcije.

Problemi se često razvijaju postupno, pa ih je lako pripisati starosti ili umoru. Infekcija ne mora imati izražene simptome: kronična infekcija može se očitovati samo trajnom boli ili postupnim slabljenjem funkcije zgloba. Znakovi koji zahtijevaju hitnu reakciju navedeni su niže, u odjeljku Kada hitno potražiti pomoć.

Ako prepoznajete neke od ovih simptoma, ovako izgleda put od prvog pregleda do plana liječenja.

Kako se postavlja dijagnoza

Prije svake revizije treba točno utvrditi zašto proteza ne funkcionira, jer uzrok određuje vrstu operacije. Procjena počinje razgovorom i kliničkim pregledom. Važno je znati kada je i gdje proteza ugrađena, koji je model implantata korišten, je li bilo poteškoća s cijeljenjem rane ili infekcijom te kada su se pojavile sadašnje tegobe.

Osnovna pretraga su RTG snimke, kojima se procjenjuju položaj komponenti, razlabavljenje, trošenje, prijelom i gubitak kosti. Promjene se često vide tek usporedbom sa snimkama nakon prve operacije. Kada je potreban precizniji prikaz implantata ili opsega koštanog defekta, osobito za planiranje revizijskih implantata, radi se MSCT.

Ako postoji sumnja na infekciju, provjeravaju se upalni parametri u krvi (CRP, sedimentacija) i radi punkcija zgloba, kojom se uzima zglobna tekućina za analizu broja stanica i mikrobiološku obradu. Dodatne pretrage odabiru se prema simptomima i nalazima.

Kod sumnje na infekciju uzorci se, kada je moguće, uzimaju prije početka antibiotske terapije, jer antibiotici mogu utjecati na rezultate mikrobiološke obrade. Ako je potrebno hitno liječenje, ono se ne smije odgađati. Ako vam liječnik propisuje antibiotik, recite mu da imate ugrađenu endoprotezu. Dijagnoza infekcije oko proteze ne temelji se na jednom nalazu, nego na kombinaciji kliničke slike, krvnih nalaza, analize zglobne tekućine, mikrobiologije, histologije i slikovnih metoda.

Revizija kuka

Kod revizije totalne endoproteze kuka kirurg procjenjuje svaku komponentu i uklanja samo neispravne dijelove ili cijelu protezu. Ne mora svaka revizija uključivati zamjenu svih komponenti: dobro učvršćeni dijelovi ponekad mogu ostati na mjestu. Kada ih ipak treba ukloniti, u složenijim slučajevima potrebno je kontrolirano otvaranje dijela bedrene kosti, kako bi se sačuvalo što više zdrave kosti.

Kod većeg gubitka kosti koriste se koštani presadci, metalni dodaci koji nadomještaju defekt (augmenti), dodatni vijci ili modularni revizijski implantati. Revizijski nosači u bedrenoj kosti često su dulji od primarnih, jer stabilnost traže u očuvanom dijelu kosti.

Posebni izazovi revizije kuka su nadoknada koštanih defekata zdjelice i bedrene kosti, postizanje stabilnosti uz smanjenje rizika ponovnog iščašenja, usklađivanje duljine nogu te očuvanje mišića, tetiva, živaca i krvnih žila.

Revizija koljena

Kod revizije koljena kirurg uklanja oštećene dijelove proteze i stari koštani cement, čuvajući pritom što više zdrave kosti. Zatim ugrađuje revizijske komponente te, prema potrebi, rekonstruira oštećena meka tkiva i ponovno uspostavlja osovinu, stabilnost i pokretljivost koljena.

Revizijske komponente koljena često su veće i imaju produžene nosače koji prenose opterećenje na očuvane dijelove bedrene i goljenične kosti. Kod većeg gubitka kosti koriste se metalni dodaci, konusi ili rukavci. Kada ligamenti više ne pružaju dovoljnu potporu, potreban je implantat s većim stupnjem mehaničke stabilizacije.

Kod koljena je najzahtjevnije vratiti stabilnost kada ligamenti više ne pružaju dovoljnu potporu, ispraviti položaj i osovinu noge, ponovno uspostaviti pravilnu razinu zglobne linije, riješiti ukočenost i ožiljno tkivo te nadoknaditi izgubljenu kost. Posebna se pažnja posvećuje čašici koljena i mišićno-tetivnom sustavu koji omogućuje ispružanje noge, a komponenta patele zamjenjuje se ako je istrošena ili razlabavljena.

Revizija zbog infekcije

Infekcija oko umjetnog zgloba jedna je od najozbiljnijih komplikacija. Bakterije na površini implantata stvaraju zaštitni sloj (biofilm), zbog čega sami antibiotici često nisu dovoljni za trajno uklanjanje infekcije.

Liječenje ovisi o trajanju infekcije, uzročniku, stabilnosti implantata, stanju mekih tkiva i zdravlju pacijenta. Kod rano prepoznate akutne infekcije najčešće se razmatra DAIR postupak: kirurško čišćenje zgloba i antibiotici, uz zadržavanje dobro učvršćenih komponenti i zamjenu izmjenjivih dijelova.

Kod pažljivo odabranih pacijenata moguća je jednofazna revizija, u kojoj se inficirani implantat uklanja, zglob temeljito čisti i nova proteza ugrađuje u istoj operaciji. Kod dvofazne revizije u prvoj se operaciji uklanjaju proteza i inficirano tkivo te postavlja privremeni umetak od koštanog cementa s antibiotikom (spacer), a nova endoproteza ugrađuje se kada je infekcija pod kontrolom.

Liječenje se planira individualno, u suradnji ortopeda, infektologa ili kliničkog mikrobiologa i drugih stručnjaka. Izbor između jednofaznog i dvofaznog pristupa nije jednak za svakog pacijenta niti za svaku infekciju.

Priprema za operaciju

Prije revizije potrebno je procijeniti opće zdravstveno stanje i smanjiti čimbenike koji povećavaju rizik komplikacija. Priprema može uključivati pregled internista ili anesteziologa, laboratorijske pretrage, procjenu srca i pluća, prilagodbu lijekova te liječenje aktivnih infekcija na drugim mjestima u tijelu.

Na pregled ponesite operacijski nalaz prve ugradnje i eventualnih kasnijih zahvata, podatke o proizvođaču i modelu proteze ako su dostupni te starije i nove RTG snimke i druge slikovne nalaze. Ako ih imate, ponesite i nalaze punkcije, mikrobiologije i prethodnog antibiotskog liječenja, kao i popis lijekova, alergija i kroničnih bolesti.

Prestanak pušenja, dobra regulacija šećerne bolesti, liječenje anemije, primjerena prehrana i prilagodba tjelesne mase mogu biti dio pripreme. Točan plan određuje liječnički tim prema individualnom riziku.

Oporavak i rehabilitacija

Rehabilitacija obično počinje rano, često ustajanjem i vježbama već prvog ili drugog dana. Dopušteno opterećenje ovisi o zahvatu i kvaliteti rekonstrukcije. Nakon opsežnog koštanog presađivanja ili složene rekonstrukcije kirurg može privremeno ograničiti oslanjanje na operiranu nogu.

Program oporavka uključuje kontrolu boli i oticanja, prevenciju krvnih ugrušaka prema liječničkom protokolu te vježbe cirkulacije, disanja i pokretljivosti. Pacijent uči sigurno hodati uz hodalicu ili štake, postupno jača mišiće i poboljšava ravnotežu, a nakon revizije koljena posebna se pažnja posvećuje opsegu pokreta. Prilagodba doma pomaže spriječiti padove.

Vrijeme oporavka nije jednako za sve. Na njega utječu razlog revizije, opseg operacije, infekcija, koštani defekti, dob, mišićna snaga, druge bolesti i redovitost rehabilitacije. Puni oporavak nakon revizije kuka ili koljena često traje nekoliko mjeseci, a kod dijela pacijenata poboljšanje se nastavlja i dulje.

Rizici zahvata

Rizik komplikacija kod revizije općenito je viši nego kod prve ugradnje, zbog duljeg zahvata, ožiljnog tkiva, slabije kvalitete kosti i većeg opsega rekonstrukcije.

Moguće komplikacije uključuju infekciju rane ili nove endoproteze, krvarenje i potrebu za transfuzijom, duboku vensku trombozu i plućnu emboliju te ozljedu živca ili krvne žile. Tijekom ili nakon operacije može doći do prijeloma kosti, a umjetni zglob može biti nestabilan ili se iščašiti. Mogući su i ukočenost, usporeno cijeljenje rane te razlika u duljini nogu nakon operacije kuka. Dugoročno se i nova proteza može razlabaviti, istrošiti ili inficirati, što može zahtijevati dodatnu reviziju.

Očekivani rezultat

Cilj uspješne revizije je smanjiti bol, vratiti stabilnost i poboljšati funkciju zgloba. Ipak, potpuni nestanak boli i funkcija na razini uspješne prve ugradnje nisu uvijek mogući.

Rezultat ovisi o uzroku prethodnog neuspjeha, broju ranijih operacija, prisutnosti infekcije, stanju ligamenata i količini očuvane kosti. Pravovremena revizija, prije većeg gubitka kosti, može biti jednostavnija i omogućiti predvidljivije liječenje. Zato nije dobro odgađati pregled sve dok bol ne postane nepodnošljiva.

Kada hitno potražiti pomoć

Nakon ugradnje ili revizije endoproteze odmah se javite liječniku ili hitnoj službi ako primijetite:

• povišenu temperaturu uz sve jaču bol, toplinu, crvenilo i oticanje operiranog zgloba
• curenje tekućine ili gnoja iz operacijske rane
• nagli gubitak mogućnosti oslonca ili hoda
• vidljivu deformaciju ili sumnju na iščašenje odnosno prijelom
• naglo oticanje i bol u listu
• nedostatak zraka, bol u prsima, ubrzano disanje ili gubitak svijesti

Rano prepoznavanje infekcije i drugih komplikacija može bitno utjecati na izbor liječenja i mogućnost očuvanja dobro učvršćenih dijelova proteze.

Revizijske operacije u SalonaMED bolnici

Revizijske operacije endoproteza kuka i koljena u SalonaMED specijalnoj ortopedskoj bolnici u Solinu izvodi Josip Vidović, dr. med., specijalist ortopedije s više od 20 godina operativnog iskustva. Dr. Vidović posebno je specijaliziran za revizijske operacije i rekonstrukcijske zahvate kuka i koljena nakon prethodno ugrađenih endoproteza.

Dijagnostika se obavlja na jednom mjestu. RTG i MSCT snimanje dostupni su u Poliklinici za radiologiju Solin – SalonaMED, a oporavak se nastavlja u odjelu fizikalne terapije.

Pacijenti kojima je proteza ugrađena u drugoj ustanovi mogu doći na pregled i drugo mišljenje. Na pregled ponesite dokumentaciju navedenu u odjeljku Priprema za operaciju.

Naručivanje: +385 21 312 761 ili ortopedska.bolnica@salonamed.hr.

Ako se tek pripremate za prvu ugradnju umjetnog kuka, pročitajte naš vodič kroz operaciju zamjene kuka.

Česta pitanja

Koliko dugo traje endoproteza kuka ili koljena?

Prema podacima nacionalnih registara, oko 58 % endoproteza kuka i oko 82 % totalnih endoproteza koljena funkcionira i nakon 25 godina. Trajanje ovisi o dobi, aktivnosti i tjelesnoj masi pacijenta te o vrsti implantata.

Mora li se uvijek zamijeniti cijela proteza?

Ne. Ako su pojedine komponente pravilno postavljene, neoštećene i čvrsto povezane s kosti, kirurg ponekad može zamijeniti samo istrošeni ili nestabilni dio. Odluka se temelji na snimkama, dijagnostici i nalazu tijekom operacije.

Je li revizijska operacija bolnija od prve?

Zbog većeg opsega zahvata oporavak može biti zahtjevniji, ali intenzitet boli jako se razlikuje među pacijentima. Suvremeno liječenje uključuje kombinaciju metoda kontrole boli i rano vođenu rehabilitaciju.

Koliko traje boravak u bolnici?

Trajanje ovisi o vrsti revizije, općem stanju, mogućnosti sigurnog kretanja i eventualnoj infekciji. Jednostavnija djelomična revizija i složena dvofazna rekonstrukcija nemaju isti tijek liječenja, pa procjenu daje operacijski tim.

Može li se nova proteza ponovno olabaviti?

Može. Revizijski implantati mogu dobro funkcionirati dugi niz godina, ali njihov vijek ovisi o razlogu prve revizije, kvaliteti kosti, infekciji, vrsti rekonstrukcije, tjelesnoj masi i aktivnostima.

Tko bi trebao izvoditi revizijsku operaciju?

Zbog tehničke složenosti, potrebe za posebnim implantatima i mogućnosti neočekivanih nalaza, reviziju je preporučljivo planirati u ustanovi i s kirurgom koji imaju iskustvo u revizijskoj kirurgiji kuka i koljena.

Tko izvodi revizijske operacije endoproteza u Solinu i Splitu?

U SalonaMED specijalnoj ortopedskoj bolnici u Solinu revizijske operacije endoproteza kuka i koljena izvodi Josip Vidović, dr. med., specijalist ortopedije s više od 20 godina operativnog iskustva.

Mogu li na pregled ako mi je proteza ugrađena u drugoj bolnici?

Možete. U SalonaMED bolnici pacijenti s protezom ugrađenom drugdje mogu dobiti pregled i drugo mišljenje. Ponesite operacijski nalaz, otpusno pismo i dosadašnje snimke.

Izvori

• Evans i sur. Koliko traje endoproteza kuka? The Lancet, 2019.
• Sažetak studija o trajanju endoproteza kuka i koljena, The Lancet, 2019.
• AAOS OrthoInfo: Revision Total Hip Replacement
• AAOS OrthoInfo: Revision Total Knee Replacement
• AAOS OrthoInfo: Fracture After Total Hip Replacement
• NHS South Tees: Revision hip and knee surgery
• AAHKS: Infection and Your Joint Replacement
• Diagnosis and management of infected arthroplasty, PMC
• IDSA smjernice: Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection
• INFORM smjernice za liječenje infekcije endoproteze kuka
• Mayo Clinic: Periprosthetic joint infection

Ovaj članak informativnog je i edukativnog karaktera. Sadržaj je pripremljen u suradnji s medicinskim specijalistima te stručno pregledan prije objave. Informacije ne zamjenjuju individualni liječnički pregled, dijagnostiku niti terapijske preporuke. Za sve specifične zdravstvene upite obratite se svom liječniku. Stručna recenzija: Josip Vidović, dr. med., specijalist ortopedije.